Fragebogen zu Teilnehmerdaten für Segelreisen
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.
Alle Gesundheitsdaten werden ausschließlich für den Reisezeitraum gespeichert und unmittelbar nach Beendigung der Reise gelöscht.
1. Allgemeine Personendaten
Name
Adresse
Telefonnummer
eMail
Pass- / Ausweisnummer
Geburtsdatum / Ort
2. persönliche Kondition
Ich kann mind. 15 min ohne Schwimmhilfe in ruhigem Wasser schwimmen
ja: nein:
3. Gesundheitsfragen
Bitte stellen Sie sich vor Sie sind ohne Bewusstsein.
Helfen Sie uns mit Ihrer freiwilligen Angabe, Ihnen bei Bedarf helfen zu können!
(Alternativ zu diesem Formular können Sie uns Ihre Daten in einem verschlossenen Umschlag übergeben, der Ihnen am Ende der Reise ebenso verschlossen wieder ausgehändigt wird, also nur im Notfall im Rahmen einer funkärztlichen Beratung geöffnet wird.)
Liegen chronische Erkrankungen vor, die dauerhaft medikamentös behandelt werden?
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
Wenn ja, welche Erkrankung und welche Medikamente?
Herz- Kreislauf Erkrankung
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
Asthma
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
Diabetes
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
Allergie(n)
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
Anfallsleiden
ja: nein: Beantwortung im Umschlag:
4. Notfall-Kontakt-Daten
Telefonnummer des Hausarztes
Telefonnummer einer Vertrauensperson die nicht an der Reise teilnimmt (z.B. Familie, Partner, etc)
Bemerkungen und sonstige Informationen
(weitere eventuell wichtige gesundheitliche Beeinträchtigungen)